L’implantologia nelle gravi atrofie mascellari

Dopo un’attenta valutazione dei modelli di studio, degli esami radiografici e in considerazione delle esigenze espresse dal paziente, la terapia proposta consisterà in una correzione dell’atrofia del mascellare superiore attraverso un innesto di osso autologo con prelievo dalla mandibola (onlay) più contestuale innesto inlay nel seno mascellare per consentire una riabilitazione implantosupportata della regione edentula 2.1-2.5.

La prima fase dell’intervento consiste nella preparazione del sito ricevente, con incisione in cresta e scollamento di un lembo chirurgico a tutto spessore (foto 2). La scheletrizzazione del sito ricevente permette di valutare la reale entità dell’atrofia mascellare e, quindi, attraverso dime intraoperatorie, di valutare le dimensioni del frammento osseo da prelevare.

La seconda fase consiste nell’allestimento del sito donatore che, in questo caso, è la porzione posteriore del corpo mandibolare di sinistra, con l’incisione nel fornice inferiore in gengiva libera e scollamento a tutto spessore. Le osteotomie vengono effettuate con punte ultrasoniche a sega che, attraverso il loro taglio selettivo e micrometrico, minimizzano l’entità di osso rimosso in sede osteotomica e, nel contempo, riducono il rischio di danni iatrogeni intraoperatori; il frammento osseo viene separato delicatamente solo nelle ultimissime fasi con l’ausilio di scalpelli chirurgici.
Il prelievo osseo che si ottiene si dimostra di generose dimensioni in pieno accordo con le dime precedentemente preparate consentendo di ottenere due frammenti per riabilitare la regione atrofica. I due blocchi ossei vengono fissati con viti di osteosintesi in titanio, dopo che sulla corticale del sito ricevente vengono praticati multipli fori per aumentare l’apporto ematico all’innesto, che viene adagiato su di un letto di Geistlich Bio-Oss® miscelato a PRGF (platelet rich growth factor) autologhe, in accordo con la letteratura, ne ottimizza il contatto, aumenta l’incremento della ricostruzione e nel contempo ne aumenta la stabilità (foto 3).
Inoltre tutti gli spazi vuoti vengono colmati con materiale eterologo particolato (Geistlich Bio-Oss® Spongiosa Granuli 0,25mm – 1mm) miscelato con PRGF anche allo scopo di armonizzare la superficie ricostruita. (foto 4). Infine a completa copertura dell’innesto viene utilizzata una membrana riassorbibile semipermeabile (Geistlich Bio-Gide® 30mm x 40mm) (foto 5).

A questo punto si allestisce un lembo doppio, che permette, riducendo la tensione del lembo mucoperiosteo, di avere una chiusura più sicura e predicibile della ferita chirurgica. Il primo lembo viene suturato con filo riassorbibile intrecciato (vicryl 3/0) per una prima copertura dell’innesto, mentre il secondo lembo viene suturato con un monofilamento non riassorbibile (Supramyd Braun 4/0): il primo punto si effettua a livello della papilla di 1.1 in maniera da avere la posizione corretta del lembo, poi si esegue una sutura continua ed infine, con punti staccati, si ultima la chiusura della ferita. (foto 6) La chiusura del lembo deve essere assolutamente ermetica in quanto anche la più piccola deiscenza potrebbe inficiare l’intero intervento.

Dopo 5 mesi, compiuta la maturazione dell’innesto, si procede alla riapertura di un lembo chirurgico a tutto spessore, si rimuovono le viti di osteosintesi e dopo aver valutato la bontà della maturazione dell’innesto osseo si procede all’inserimento di tre impianti in regione 2.1 (Astatech dental Osseospeed™ 4.0 S / 13mm), 2.3 (Astatech dental Osseospeed™ 4.0 S / 13mm),e 2.5 (Astatech dental Osseospeed™ 4.0 S / 13mm), che permetteranno di riabilitare la regione.
Dopo l’inserimento degli impianti si procede a ricoprirli con un ulteriore strato di Geistlich Bio-Oss®, in modo da limitare il rimodellamento dell’osso in fase di attiva maturazione e quindi evitare eventuali riassorbimenti nelle regioni di emergenza degli impianti stessi. Si sutura il lembo chirurgico e si attende anche in questo caso la guarigione con l’osteintegrazione degli impianti.

Si esegue dopo sei mesi di guarigione implantare, la seconda fase chirurgica di connessione implantare, che viene associata ad una vestiboloplastica (foto 7), per ottenere sia un incremento della profondità del fornice vestibolare parzialmente obliterato dalla mobilizzazione del lembo in sede di intervento di innesto che per ottenere un incremento della quantità della gengiva aderente per consentire un miglior sigillo dei tessuti molli al colletto implantare, in accordo con i più recenti studi clinici.
Pertanto viene allestito un lembo a mezzo spessore, che verrà posizionato più apicalmente, sfruttando la sua stabilizzazione mediante punti assorbibili al periostio esposto nella preparazione del lembo a mezzo spessore.
A questo punto si otterrà una guarigione per seconda intenzione, della zona cruentata ricoperta unicamente dal periostio, con formazione di gengiva cheratinizzata che circonderà il colletto implantare. Questa fase viene effettuata assieme all’inserimento degli Healing Abutments per il condizionamento del profilo gengivale e nel giro di 15 giorni si ottiene la guarigione che permetterà la finalizzazione del caso (foto 8).

Dopo il condizionamento attraverso gli Healing Abutments si passa alla fase protesica. Si realizza per il settore da 2.1 a 2.5 una sotto-struttura metallica con una finta gengiva in materiale composito che viene avvitata agli impianti (foto 9) , e una sovrastruttura in ceramica cementata in maniera tradizionale (foto 10), per consentire la correzione della discrepanza interarcata e nel contempo di ottenere una perfetta simmetrizzazione con la forma delle corone cliniche protesiche degli elementi naturali contigui, riabilitati con ponte tradizionale in ceramica e sottostruttura in zirconio che avrà come elementi pilastro gli elementi 1.1 – 1.3 – 1.5 e 1.7, mentre sugli elementi 2.6 e. 2.7 vengono realizzate corone singole con sistema cad-cam in disilicato di litio (foto 11-12-13).