Follow-up a 4 anni di sinus lift bilaterale con contestuale asportazione di lesioni pseudocistiche

Il paziente, di 48 anni e con anamnesi negativa per malattie sistemiche e fumo, è giunto alla nostra osservazione nel 2014 presentante una edentulia bilaterale appartenente alla I classe di Kennedy con la presenza degli elementi dentali esclusivamente nel settore anteriore (settore canino – canino) correlata ad atrofia ossea bilaterale in area molare, come conseguenza di parodontite non precedentemente trattata, il paziente presenta un fenotipo parodontale spesso e con adeguata presenza di tessuto cheratinizzato nelle aree edentule. Dopo terapia causale, una volta raggiunti i parametri parodontali di FMPS e FMBS auspicati, il paziente è stato sottoposto ad esame volumetrico tridimensionale (TC Cone Beam), il cui esito ha mostrato una atrofia ossea verticale in area molare nonché un aspetto radiologico opaco del seno mascellare bilateralmente conseguente a pseudocisti. È stata inoltre eseguita una valutazione funzionale ed estetica nonché ceratura diagnostica mediante impronte preliminari in alginato e registrazione in articolatore a valori semi – individuali dei parametri occlusali per mezzo di arco facciale.
Si è proceduto in sede chirurgica, previo consenso informato e copertura antibiotica (amoxicillina e acido clavulanico, 875 + 125 mg 1 ora prima, da proseguire ogni 12 ore per 7 gg) ad anestesia locale (Mepivacaina con 1:100.000 di adrenalina, 20 mg/ml di Carbopyline, Dentsply Sirona; Filadelfia; USA), all’elevazione (in entrambi i lati) di un lembo mucoperiosteo trapezoidale esteso longitudinalmente per tutta l’estensione della cresta alveolare edentula. In seguito ad accurato scollamento, si è proceduto con un terminale a palla montato su manipolo piezoelettrico (Piezosurgery Touch Professional; Mectron s.p.a., Genova, Italia) a disegnare una botola di forma ellittica nella cresta ossea mascellare che è stata delicatamente scollata con strumento manuale al fine di vincere l’aderenza della membrana pneumatizzata sulla parete ossea. Si è proceduto ad irrigazioni con soluzione fisiologica sterile al fine di consentire una naturale e meno traumatica separazione della compagine pseudocistica da quella membranosa, oltre ad una aspirazione per mezzo di una siringa sterile della componente liquida della pseudocisti per ridurne le dimensioni e renderne più agevole e meno traumatico per la membrana sinusale la rimozione. È pertanto stata incisa con una lama 15c (Nike – Strumenti Chirurgici Odontoiatrici; Orbetello, GR, Italia) la membrana sinusale per pochi mm in maniera tale da poter clampare ed enucleare attraverso la medesima l’intera parete cistica. A questo punto, la fenestrazione sinusale è stata trattata secondo i dettami descritti da Testori et al. (2008) ancorando, mediante pin in titanio, alla componente più craniale dell’antrostomia una membrana in collagene riassorbibile (Bio-Gide®; Geistlich Pharma AG, Wolhusen, Svizzera) di dimensione 30 mm x 40 mm, introflettendo la stessa all’interno della cavità a protezione della membrana di Schneider. È stata pertanto riempita la cavità antrale, a partire dalla parete mesiale, con biomateriale eterologo di origine bovina a lento riassorbimento (Bio-Oss Pen®; Geistlich Pharma AG, Wolhusen, Svizzera). A copertura di quest’ultimo, al fine di stabilizzarne i granuli inseriti, è stata applicata una seconda membrana in collagene riassorbibile (Bio-Gide®; Geistlich Pharma AG, Wolhusen, Svizzera) di dimensione 25 mm x 25 mm adeguatamente ritagliata. In seguito a passivazione del lembo, si è proceduto a sutura mediante punti a materassaio orizzontale alternati a punti staccati con una sutura 5/0 in politetrafluoroetilene (Omnia S.r.l.; Fidenza; Italia). Le suture sono state rimosse dopo 10 giorni.
Attesi 9 mesi per la guarigione, nel 2015 sono stati inseriti, per ciascun lato, due impianti (Straumann® Bone Level, Straumann Group, Basel, Svizzera) di dimensione 4,1 mm x 10 mm in zona del quarto e del sesto elemento dentario per mezzo di una dima chirurgica, figlia di una ceratura diagnostica. Dopo 8 settimane, in sede di scopertura è stato eseguito un lembo a spessore parziale a riposizionamento apicale allo scopo di incrementare ulteriormente la quantità di tessuto cheratinizzato vestibolare presente; sono state inserite le viti di guarigione sugli impianti ed e la componente tissutale soggetta a guarigione per seconda intenzione è stata protetta con spugne in collagene ancorate con suture periostali 5/0 in politetrafluoroetilene. Dopo tre settimane sono state rilevate le impronte in polietere per realizzare provvisori in sottocclusione tenuti in sede per tre mesi allo scopo di consentire un carico progressivo sugli impianti. Al termine dei quali si è proceduto a impronta definitiva in polietere, replicando con gusci in resina (ottenuti a stampo su putty) il tragitto transmucoso nel transfer da impronta. Il lavoro è stato finalizzato dopo 1 mese con due manufatti avvitati estesi dal sesto al quarto elemento in zirconio – ceramica per lato.
Dopo quattro anni di follow–up, il lavoro ha mostrato stabilità nei risultati estetici e protesici per quanto riguarda la stabilità dei tessuti ossei e molli e assenza di recidiva delle lesioni pseudocistiche in seguito a valutazione radiografica di controllo.

1) Testori T, Wallace SS, Del Fabbro M, Taschieri S, Trisi P, Capelli M, Weinstein RL. Repair of large sinus membrane perforations using stabilized collagen barrier membranes: surgical techniques with histologic and radiographic evidence of success. Int J Periodontics Restorative Dent. 2008 Feb;28(1):9-17

2) Cortes AR, Corrêa L, Arita ES. Evaluation of a maxillary sinus floor augmentation in the presence of a large antral pseudocyst. J Craniofac Surg. 2012 Nov;23(6):e535-7

3) Chiapasco M, Palombo D. Sinus grafting and simultaneous removal of large antral pseudocysts of the maxillary sinus with a micro-invasive intraoral access. Int J Oral Maxillofac Surg. 2015 Dec;44(12):1499-505

Caso clinico del Dr. Mario Gisotti