Preservazione crestale con l’ausilio di una matrice sostitutiva di tessuto connettivo (Geistlich Mucograft®) in caso di impianti post-estrattivi

Sesso

F

Età

50

Patologie pregresse

Anamnesi negativa per patologie sistemiche

Situazione ossea

Tessuti duri congrui e mantenuti nelle tre dimensioni

Situazione tessuti molli

Adeguata presenza di tessuti molli banda di tessuto cheratinizzato 3 mm

Igiene orale

FMPS e FMBS <15% in seguito a terapia causale e motivazionale (figure 1-2)

Ragioni della visita

Sostituzione dei denti a causa di frattura degli elementi dentari 2.4 e 2.5 e recupero estetico funzionale dell’area (figure 3-4)

Attitudini e desideri

Migliorare la funzionalità masticatoria ed estetica nei settori posteriori

Descrizione

La paziente di 50 anni e con anamnesi negativa per malattie sistemiche, fumo e malattia parodontale è giunta in prima visita con tutti gli elementi dentari presenti tranne il 3.6. Gli elementi dentari 2.4 e 2.5, in precedenza devitalizzati e protesizzati con protesi fisse, apparivano interessati da frattura e carie interessanti le componenti radicolari residue che rendevano la valutazione prognostica di un eventuale terapia conservativo – protesica non favorevole. La paziente presentava inoltre fenotipo parodontale spesso e adeguata presenza di tessuto cheratinizzato nelle aree edentule. Per cui, ottenuti i parametri parodontali di FMPS e FMBS auspicati dopo terapia causale (figura 2), è stata effettuata adeguata valutazione radiologica per mezzo di specifiche rx endorali e fotografica (figure 3-4) nonché pianificazione di laboratorio previe impronte preliminari in alginato e montaggio in articolatore a valori semiindividuali dei modelli in gesso tramite registrazione di occlusione abituale per mezzo di cere occlusali.

Si è proceduto in sede chirurgica, previo consenso informato e copertura antibiotica (amoxicillina e acido clavulanico, 875 + 125 mg 1h prima da proseguire ogni 12 h per 7 gg) ad anestesia locale (Mepivacaina® con 1:100.000 di adrenalina, 20 mg/ml di Carbopyline®, Dentsply Sirona; Filadelfia; USA), all’avulsione degli elementi in questione prestando attenzione durante le manovre di lussazione alla trazione nel rispetto dell’asse verticale dei medesimi al fine di apportare il minor numero di sollecitazioni sulla corticale vestibolare onde evitare traumi che potessero contribuire ad accentuare fenomeni di riassorbimento; è seguita la revisione dell’alveolo con cucchiaio alveolare (figura 5). Si è proceduto pertanto all’incisione del tessuto molle con una lama 15c e all’elevazione di un lembo mucoperiosteo privo di incisioni di scarico limitato alle sole papille interdentali. Sono stati inseriti due impianti (Straumann® BLT Roxolid®, Straumann Group, Basel, Svizzera) di dimensione 3,3 mm x 10 mm negli alveoli estrattivi, andando a colmare un jumping gap di 4 mm tra la piattaforma implantare e le corticali vestibolari e palatali con biomateriale eterologo di origine bovina a lento riassorbimento associato a collagene suino al 10% (figura 6) (Geisltich Bio-Oss® Collagen, Geistlich Pharma AG, Wolhusen, Svizzera) che è stato ricoperto da una matrice riassorbibile in collagene di origine suina (Geistlich Mucograft®; Geistlich Pharma AG, Wolhusen, Svizzera) di dimensione 15 mm x 20 mm che è stata invaginata sull’aspetto vestibolare e palatale per 3 mm e solidarizzata con una sutura incrociata 4/0 in politetrafluoroetilene senza alcun tipo di incisione di rilascio. La scelta di promuovere una guarigione per seconda intenzione in questo caso specifico è stata dettata dall’importante slivellamento della linea mucogengivale che avrebbe provocato una chiusura di prima intenzione oltre ad un aumento della morbilità che non avrebbe giustificato la scelta del postestrattivo immediato (figura 7).

A 4 settimane si è potuto apprezzare una guarigione ottimale dei tessuti molli (figure 8-9). Data la quantità di graft eterologo utilizzato nel jumping gap, si è optato per una attesa maggiore del periodo necessario all’osteointegrazione. A 4 mesi dall’inserimento implantare, si è proceduto alla scopertura dei medesimi con una semplice incisione in cresta senza scarichi; sono state inserite le viti di guarigione e la componente tissutale soggetta a guarigione per seconda intenzione è stata protetta con spugne in collagene, ancorate con suture a punti staccati semplici (Vicryl®) (figura 10-11). Il lavoro è stato finalizzato dopo tre mesi di condizionamento dei tessuti molli con provvisori (previa replicazione del rispettivo profilo di emergenza in sede di rilevazione di impronte definitive) che ha consentito la modellazione di un tragitto transmucoso di 3 mm, grazie anche alla matrice in fase di inserzione implantare (figura 12). Dalla letteratura più recente si evince (Puisys & Linkevicius 2015) che uno spessore maggiore dei tessuti molli contribuisce al mantenimento dell’osso marginale inoltre in questa situazione clinica, in cui è presente una componente di guarigione per seconda intenzione, l’utilizzo di innesti connettivali di grandi dimensioni sarebbe stata a rischio necrosi. In virtù di ciò e della minor invasività è morbilità, è stata utilizzata una matrice in collagene già validata in letteratura.

L’estetica delle corone protesiche e del tessuto molle guarito hanno consentito di conseguire il risultato funzionale ed estetico nel rispetto delle aspettative del paziente (figure 13-14).

BIBLIOGRAFIA

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Puisys A, Linkevicius T. The influence of mucosal tissue thickening on crestal bone stability around bone-level implants. A prospective controlled clinical trial. Clin Oral Impl Res 2015;26:123–129

Chappuis V, Shahim K, Buser R, Koller E, Joda T, Reyes M, Buser D. Novel Collagen Matrix to Increase Tissue Thickness Simultaneous With Guided Bone Regeneration and Implant Placement in Esthetic Implant Sites: A Feasibility Study. J Periodontol 2018;38 (July/August):575-582

Ivanovski A, Lee R, Comparison of peri-implant and periodontal marginal soft tissues in health and disease. Periodontol 2000, 2018;76;116–130

Cucchi A, Vignudelli E, Franco S, Levrini L, Castellani D, Pagliani L., Longhi C. Tapered, double-lead threads single implants placed in fresh extraction sockets and healed sites of the posterior jaws: A multicenter randomized controlled trial with 1 to 3 years of follow-up. BioMed Research Int 2017, 8017175. https://doi. org/10.1155/2017/8017175

Thoma DS, Gasser TJW, Jung RE, Hämmerle CHF. Randomized controlled clinical trial comparing implant sites augmented with a volume-stable collagen matrix or an autogenous connective tissue graft: 3-year data after insertion of reconstructions. J Clin Periodontol 2020 Feb 24. doi: 10.1111/jcpe.13271. Online ahead of print

Ferrantino L, Bosshardt D, Nevins M, Santoro G, Simion M, Kim D. Tissue Integration of a Volume-Stable Collagen Matrix in an Experimental Soft Tissue Augmentation Model. Int J Periodontics Restorative Dent 2016;36(6):807-815

Serrano JC, Zhang S Ferrantino L, Simion M, Chappuis V, Bosshardt. Tissue Response to a Porous Collagen Matrix Used for Soft Tissue Augmentation. Materials (Basel). 2019 Nov; 12(22): 3721. doi: 10.3390/ma12223721

Thoma DS, Buranawat B, Hämmerle CHF, Held U, Jung RE. Efficacy of Soft Tissue Augmentation Around Dental Implants and in Partially Edentulous Areas: A Systematic Review. J Clin Periodontol. 2014 Apr;41 Suppl 15:S77-91

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