Preservazione crestale con l’ausilio di una matrice sostitutiva di tessuto connettivo (Geistlich Mucograft®) in caso di impianti post-estrattivi

La paziente di 50 anni e con anamnesi negativa per malattie sistemiche, fumo e malattia parodontale è giunta in prima visita con tutti gli elementi dentari presenti tranne il 3.6. Gli elementi dentari 2.4 e 2.5, in precedenza devitalizzati e protesizzati con protesi fisse, apparivano interessati da frattura e carie interessanti le componenti radicolari residue che rendevano la valutazione prognostica di un eventuale terapia conservativo – protesica non favorevole. La paziente presentava inoltre fenotipo parodontale spesso e adeguata presenza di tessuto cheratinizzato nelle aree edentule. Per cui, ottenuti i parametri parodontali di FMPS e FMBS auspicati dopo terapia causale (figura 2), è stata effettuata adeguata valutazione radiologica per mezzo di specifiche rx endorali e fotografica (figure 3-4) nonché pianificazione di laboratorio previe impronte preliminari in alginato e montaggio in articolatore a valori semiindividuali dei modelli in gesso tramite registrazione di occlusione abituale per mezzo di cere occlusali.

Si è proceduto in sede chirurgica, previo consenso informato e copertura antibiotica (amoxicillina e acido clavulanico, 875 + 125 mg 1h prima da proseguire ogni 12 h per 7 gg) ad anestesia locale (Mepivacaina® con 1:100.000 di adrenalina, 20 mg/ml di Carbopyline®, Dentsply Sirona; Filadelfia; USA), all’avulsione degli elementi in questione prestando attenzione durante le manovre di lussazione alla trazione nel rispetto dell’asse verticale dei medesimi al fine di apportare il minor numero di sollecitazioni sulla corticale vestibolare onde evitare traumi che potessero contribuire ad accentuare fenomeni di riassorbimento; è seguita la revisione dell’alveolo con cucchiaio alveolare (figura 5). Si è proceduto pertanto all’incisione del tessuto molle con una lama 15c e all’elevazione di un lembo mucoperiosteo privo di incisioni di scarico limitato alle sole papille interdentali. Sono stati inseriti due impianti (Straumann® BLT Roxolid®, Straumann Group, Basel, Svizzera) di dimensione 3,3 mm x 10 mm negli alveoli estrattivi, andando a colmare un jumping gap di 4 mm tra la piattaforma implantare e le corticali vestibolari e palatali con biomateriale eterologo di origine bovina a lento riassorbimento associato a collagene suino al 10% (figura 6) (Geisltich Bio-Oss® Collagen, Geistlich Pharma AG, Wolhusen, Svizzera) che è stato ricoperto da una matrice riassorbibile in collagene di origine suina (Geistlich Mucograft®; Geistlich Pharma AG, Wolhusen, Svizzera) di dimensione 15 mm x 20 mm che è stata invaginata sull’aspetto vestibolare e palatale per 3 mm e solidarizzata con una sutura incrociata 4/0 in politetrafluoroetilene senza alcun tipo di incisione di rilascio. La scelta di promuovere una guarigione per seconda intenzione in questo caso specifico è stata dettata dall’importante slivellamento della linea mucogengivale che avrebbe provocato una chiusura di prima intenzione oltre ad un aumento della morbilità che non avrebbe giustificato la scelta del postestrattivo immediato (figura 7).

A 4 settimane si è potuto apprezzare una guarigione ottimale dei tessuti molli (figure 8-9). Data la quantità di graft eterologo utilizzato nel jumping gap, si è optato per una attesa maggiore del periodo necessario all’osteointegrazione. A 4 mesi dall’inserimento implantare, si è proceduto alla scopertura dei medesimi con una semplice incisione in cresta senza scarichi; sono state inserite le viti di guarigione e la componente tissutale soggetta a guarigione per seconda intenzione è stata protetta con spugne in collagene, ancorate con suture a punti staccati semplici (Vicryl®) (figura 10-11). Il lavoro è stato finalizzato dopo tre mesi di condizionamento dei tessuti molli con provvisori (previa replicazione del rispettivo profilo di emergenza in sede di rilevazione di impronte definitive) che ha consentito la modellazione di un tragitto transmucoso di 3 mm, grazie anche alla matrice in fase di inserzione implantare (figura 12). Dalla letteratura più recente si evince (Puisys & Linkevicius 2015) che uno spessore maggiore dei tessuti molli contribuisce al mantenimento dell’osso marginale inoltre in questa situazione clinica, in cui è presente una componente di guarigione per seconda intenzione, l’utilizzo di innesti connettivali di grandi dimensioni sarebbe stata a rischio necrosi. In virtù di ciò e della minor invasività è morbilità, è stata utilizzata una matrice in collagene già validata in letteratura.

L’estetica delle corone protesiche e del tessuto molle guarito hanno consentito di conseguire il risultato funzionale ed estetico nel rispetto delle aspettative del paziente (figure 13-14).

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