Ricostruzione alveolare post-estrattiva immediata attraverso una tecnica di GBR combinata con un lembo palatino peduncolato: caso clinico con 1 anno di follow-up

Un paziente di 58 anni, non fumatore, in buone condizioni sistemiche, si presenta lamentando dolore a livello dell’elemento 2.7 e sanguinamento gengivale durante le manovre di igiene orale.

All’esame obiettivo e radiografico intra-orale, si evidenzia un quadro di parodontite stadio 3 generalizzato grado C, con la comorbidità di una lesione endo-parodontale di grado 3 a livello dell’elemento 2.7, senza segni di danno radicolare.
L’elemento presenta un difetto infraosseo mesiale, esteso a livello periapicale, in stretta prossimità con il pavimento del seno mascellare sinistro. La profondità di sondaggio riscontrata, abbinata alle radiografie periapicali, indica inoltre il probabile riassorbimento della corticale vestibolare dell’elemento.

Vista la complessità della lesione endo-parodontale, l’elemento 2.7 viene considerato a prognosi impossibile e se ne programma pertanto l’estrazione nel contesto dello step 2 della terapia parodontale.
A seguito della prossimità del seno mascellare e della presenza di segni indicativi della perdita della corticale vestibolare, viene programmata una procedura di ridge augmentation post-estrattiva immediata, al fine di prevenire la pneumatizzazione del seno mascellare all’interno dell’alveolo, e di sfruttare la disponibilità di tessuti molli presenti al momento dell’estrazione per semplificare la procedura ricostruttiva.

A due settimane dal completamento delle sedute di strumentazione subgengivale, si procede con l’estrazione flapless dell’elemento e con la revisione chirurgica dell’alveolo.
Segue l’allestimento di un lembo palatino primario a spessore parziale, e di un lembo palatino secondario, che viene scollato a spessore totale e ruotato a copertura dell’alveolo.
Si procede quindi con l’allestimento di un pouch vestibolare a spessore totale coronalmente e parziale apicalmente, cui segue la stabilizzazione di una membrana Geistlich Bio-Gide® sull’aspetto palatale dell’alveolo con punti staccati in PGA 6/0.

Comprovata l’assenza della corticale vestibolare, Geistlich Bio-Oss® viene utilizzato per riempire la porzione palatale residua dell’alveolo e per ricostruire l’aspetto vestibolare della cresta.
La membrana Bio-Gide® viene quindi imbustata all’interno del pouch vestibolare per stabilizzare l’innesto osseo, e fissata con suture a materassaio interno in polipropilene 6/0.
Infine, il lembo palatino secondario a spessore totale viene ruotato a copertura dell’aspetto occlusale dell’alveolo, ed imbustato all’interno del pouch vestibolare con punti staccati semplici e a materassaio interno in polipropilene 6/0.
Segue la stabilizzazione del lembo palatino primario, attraverso suture compressive in policaprone 6/0.

Il paziente è stato dimesso in stato vigile e orientato, con un coagulo competente, e con le seguenti istruzioni post-operatorie: a) applicazione di impacchi di ghiaccio sulla zona operata per le prime 6-8 ore dopo l’intervento; b) terapia antibiotica mediante 2 grammi di amoxicillina + acido clavulanico per 6 giorni dopo l’intervento; c) terapia analgesico/antinfiammatoria con ketoprofene + sali di lisina nella prima settimana postoperatoria; d) sciacqui con collutorio a base di clorexidina 0,12% fino alla rimozione dei punti di sutura; e) dieta fredda e liquida per 24 ore dopo l’intervento e dieta morbida fino a rimozione dei punti.
Alla rimozione dei punti, eseguita a distanza di 14 giorni, è stata riscontrata una parziale necrosi del lembo palatino primario, ma una completa integrazione e rivascolarizzazione del lembo palatino secondario a protezione della rigenerazione ossea.

A sei mesi, è stato eseguito il rientro chirurgico al fine di inserire un impianto in sede 2.6 con una procedura simultanea di rialzo trans-crestale del seno mascellare.

La CBCT a 6 mesi dalla procedura di ridge augmentation e il quadro clinico intra-operatorio riscontrato durante l’inserimento implantare evidenziano come la procedura di ridge augmentation immediata sia stata efficace nel prevenire la pneumatizzazione del seno mascellare all’intero dell’alveolo, nel ricostruire una morfologia ossea compatibile con l’inserimento dell’impianto 2.6 in una posizione protesicamente adeguata, e nel consentire la ricostruzione ossea senza alterare la posizione della linea muco-gengivale.

A un anno dalla procedura, si riscontra una soddisfacente integrazione estetica e funzionale della riabilitazione implanto-protesica.