GBR in paziente con atrofia alveolare orizzontale (classe IV Cawood&Howell) in area ad alta valenza estetica

Sesso

F

Età

64

Patologie pregresse

Nessuna patologia sistemica che controindichi la chirurgia orale. Edentulia parziale del 2s

Situazione ossea

Atrofia ossea alveolare prevalentemente orizzontale del sito 2.1 (classe IV Cawood&Howell), con conservazione quasi totale della dimensione ossea verticale. Perdita di attacco all’apice di 2.1 con mobilità di grado III (MILLER). Osso di qualità D2

Situazione tessuti molli

Buona rappresentazione muco-gengivale, biotipo spesso

Igiene orale

Paziente sottoposta a terapia causale pre-chirurgica ed insegnamento delle tecniche di igiene domiciliari. L’esame parodontale generale mostrava assenza di profondità di sondaggio patologiche in altri sestanti, basso indice di placca e sanguinamento FMPS-FMBS < 15%

Ragioni della visita

Sostituzione in maniera definitiva del 2.1 con protesi fissa, splintato da circa 2 anni

Attitudini e desideri

La paziente ha esigenze estetiche e funzionali. Pur avendo da anni l’elemento 21 privato di radice e fissato con composito ai denti adiacenti, non riesce più ad accettarlo, per cui chiede una riabilitazione definitiva con protesi fissa

Descrizione

La paziente, donna non fumatrice di 64 anni, si è presentata in prima visita desiderando sostituire il dente mancante in sede 2.1 con protesi fissa. L’area dell’elemento estratto da circa 2 anni presentava un’atrofia residua orizzontale di classe IV secondo Cawood&Howell.
La regione mandibolare presentava incisivi centrali con mobilità di grado 3 (gravi lesioni parodontali asso-ciate a lesioni peri-apicali), per i quali si è deciso di procedere con l’estrazione. Gli incisivi laterali sono stati usati quali pilastri per l’applicazione di un ponte provvisorio in attesa di valutare il recupero parodontale. Inoltre, nel molare nel 4° quadrante era presente una lesione parodontale di terzo grado (forcazione pas-sante): dal momento che la paziente non ha acconsentito all’estrazione, l’elemento è stato tunnelizzato e controllato ogni 4 mesi.

Per quanto riguarda la terapia inerente la zona estetica del mascellare superiore, alla paziente è stata proposta una protesi fissa a supporto implantare. Considerata la grave atrofia evidenziata dall’esame clini-co e radiografico, si è resa necessaria la ricostruzione tridimensionale della cresta tramite tecnica GBR con biomateriali e simultaneo posizionamento dell’impianto.
Una volta discusso ed accettato il piano di trattamento, la paziente è stata istruita ad una corretta tecnica di igiene orale, verificata nei controlli successivi prima di passare all’intervento chirurgico rigenerativo ed implantare.

Si è proceduto con un intervento di chirurgia implantare protesicamente guidata con l’uso di dima analogi-ca realizzata previa creatura di analisi. Praticata l’anestesia plessica con Articaina 1:100.000 al 4%, la cresta edentula è stata incisa con taglio lievemente palatale, poi intrasulculare su 1.1 e 2.2, con scarico verticale mesiale e distale a mazza da hockey. Dopo scollamento del lembo a spessore totale, sono state effettua-te la scheletrizzazione e le osteotomie, infine è stato inserito un impianto Nobel Replace Platform Shift 4,3X 13 mm.

Posizionata la fixture, è stata collocata una membrana in collagene Geistilch Bio-Gide fissata sul versante palatale con micropin; sono state quindi eseguite delle perforazioni della corticale ossea con una fresa a rosetta ed il difetto è stato colmato con un innesto di osso bovino deproteinizzato Geistlich Bio-Oss. Suc-cessivamente, la membrana è stata ribaltata sul versante vestibolare e fissata con due pin per aumentare la stabilità dell’innesto (Simion et al., Int J Periodontics Restorative Dent. 1998; 18(1):8-23).

Il lembo vestibolare è stato quindi rilasciato mediante incisioni periostali e poi suturato con punti di sutura in Vycril 5.0 a materassaio interno orizzontale modificato al primo strato e punti staccati più in superficie. La fase di provvisorietà è gestita con splintaggio del suo dente posticcio per 9 mesi.
Alla paziente vengono prescritti: Amoxicillina 1 gr. ogni 12 h per 6 giorni, Brufen 600 mg ogni 12 h per 3 giorni, sciacqui con clorexidina 0,12% tre volte al giorno per 2 settimane evitando di spazzolare il sito e mantenendo una dieta morbida. La rimozione delle suture avviene 14 giorni dopo l’intervento. La pazien-te è stata seguita ogni 3 giorni per una pulizia della ferita nelle prime 2 settimane, poi ogni 15 giorni nei primi due mesi ed infine mensilmente per controlli durante i sei mesi successivi.

Al 9° mese si programma la riapertura del sito con l’esposizione degli impianti, applicazione di healing abutment da 3,5 mm e presa dell’impronta immediata per la costruzione di un provvisorio avvitato. Il lembo è stato inciso molto palatalmente a spessore prima parziale e poi totale per disporre di una banda di mucosa cheratinizzata da collocare sull’aspetto vestibolare delle fixture: tale accorgimento ha permes-so di compensare lo slivellamento della giunzione muco-gengivale avutasi nella prima chirurgia per la mo-bilizzazione del lembo, nonché di effettuare un ispessimento mucoso con tecnica roll-flap per un difetto di I classe secondo Abrams.
Dopo 4 giorni è stato applicato il provvisorio in resina ed è stato lasciato in situ per 3 mesi, fino a quando il condizionamento dell’area perimplantare è risultato soddisfacente. La nuova impronta con tecnica del transfert modificato per registrare il condizionamento del tessuto molle ha permesso la realizzazione del manufatto definitivo in zirconio.

Il follow-up del controllo clinico e radiografico corrisponde ad 1 anno di distanza dalla chirurgia rigenerativa e implantare.

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