Rialzo del seno mascellare associato a GBR con griglia in titanio customizzata (Yxoss CBR®)

Una paziente di anni 58, non fumatrice, in buono stato di salute generale, si presentava in visita con la richiesta di riabilitare con protesi fissa supportata da impianti un’edentulia parziale del mascellare superiore destro con assenza dei denti 1.7-1.6-1.5. Il resto della dentatura si presentava in buone condizioni parodontali con presenza di 24 elementi dentari naturali, alcuni dei quali sottoposti a trattamenti conservativi ma senza alcun trattamento endodontico/protesico.

La valutazione clinica intra-orale e le immagini radiografiche di primo livello evidenziavano un’atrofia ossea tridimensionale orizzontale e verticale (con un aumentato rapporto interarcata) oltre all’espansione del seno mascellare destro: questa situazione clinica era incompatibile con l’inserimento di impianti endossei, sia di dimensioni ridotte che “standard”.
Alla paziente è stato quindi proposto un piano di trattamento che seguisse i principi della P.G.R. (Prosthetically Guided Regeneration): dopo la fabbricazione di una ceratura diagnostica da parte dell’odontotecnico, è stata eseguita una CBCT con una dima radiologica della zona del difetto. I file DICOM della CBCT sono stati inviati all’azienda produttrice delle griglie (Reoss®) e da questi sono stati ricavati modelli tridimensionali in resina. Grazie alle informazioni ottenute associando la tomografia alla dima diagnostica, è stato possibile calcolare l’entità del deficit osseo e costruire, di conseguenza, la griglia CAD-CAM con un adeguato fit rispetto al difetto da ricostruire.

Il piano di trattamento ha previsto un primo intervento di rialzo della membrana del seno mascellare destro e ricostruzione ossea tridimensionale del difetto mediante una griglia customizzata in titanio e, dopo 9 mesi, un secondo intervento ha permesso la rimozione della griglia con contestuale inserimento di 2 impianti endossei in posizione 1.5 e 1.7 per supportare un ponte fisso di 3 elementi protesici.

Più in dettaglio, la prima fase chirurgica, eseguita in anestesia locale, ha previsto il prelievo di osso autologo dal ramo mandibolare destro mediante uno scraper (SafeScraper Twist®). L’accesso alla zona da ricostruire è stato eseguito con un’incisione a tutto spessore con scarico mesiale su 13 e distale in zona 18.
Il rialzo del seno mascellare è stato eseguito mediante approccio per via laterale con creazione di una finestra ossea lasciata peduncolata alla membrana di Schneider e, dopo scollamento della membrana dal pavimento del seno, si è proceduto al riempimento della cavità mediante osso eterologo (Bio-Oss®).
La griglia, applicata inizialmente vuota sul difetto per verificarne la congruità, è stata poi riempita, fuori dal cavo orale, con un mix di osso autologo ed eterologo (Bio-Oss®) in rapporto 1:1 ed è stata fissata con 3 micro-viti di 1.4 mm di diametro in titanio (MC Bio). La griglia è stata ricoperta con una membrana riassorbibile in collagene suino (Bio-Gide®). Dopo adeguati rilasci periostali, si è proceduto, quindi, a una sutura ermetica e priva di tensione, alternando punti a materassaio orizzontale con punti singoli in acido polilattico-poliglicolico riassorbibile (Vycril® 5/0).

Al sesto mese la paziente è stata rivalutata con una nuova TC cone beam, utilizzando la medesima dima diagnostica usata in fase pre-operatoria, che ha mostrato la corretta integrazione del materiale innestato e, a 9 mesi dall’intervento, si è proceduto alla rimozione della griglia e all’inserimento di due impianti “root form” e “bone level” nella zona rigenerata. La stessa dima utilizzata per la diagnosi è stata adattata creando dei fori di circa 4 mm di diametro per ottimizzare il posizionamento degli impianti che sono stati inseriti con modalità sommersa e con un torque di 40 Ncm.

Dopo ulteriori 3 mesi di attesa, sono iniziate le fasi protesiche. Le impronte sono state eseguite con transfer avvitati e, dopo prova dei metalli e prova biscotto, le corone protesiche sono state fissate sui monconi implantari ed è stata eseguita una radiografia endorale di controllo. La riabilitazione protesica è stata eseguita dal dott. Andrea Toffenetti (Gallarate – VA).

Caso clinico del Prof. Matteo Chiapasco e della Dr.ssa Grazia Tommasato