Ridge augmentation e impianto post estrattivo ritardato in un incisivo centrale: la corretta gestione dei tessuti duri e molli per raggiungere l’estetica ideale

La paziente M.S. di anni 45, si presenta alla nostra osservazione lamentando gonfiore a livello dell’incisivo centrale superiore destro 1.1. Riferisce un trauma in età adolescenziale su questo elemento dentario con perdita di vitalità e necessità di terapia canalare, e nel 2004 in seguito all’insorgenza di un granuloma apicale è stata ivi sottoposta ad apicectomia (Fig. 1).

All’esame obiettivo generale la paziente presenta una malocclusione di 2a classe con recessioni multiple dei settori frontali e lateroposteriori, un sorriso gengivale e un fenotipo gengivale sottile e festonato con denti di forma triangolare, mentre a livello locale il dente 1.1 si presenta fortemente discromico con fistola apicale, recessione dei tessuti molli sia del 1.1 che del 2.1 di circa 3 mm con erosione cervicale (Fig. 2). Una prima indagine radiografica bidimensionale (rx endorale periapicale) evidenzia sul 1.1 una terapia canalare incongrua e radiotrasparenza apicale. Un esame tridimensionale CBCT evidenzia la discontinuità della corticale vestibolare identificata come classe 4 secondo Tarnow, come esito dell’infezione apicale, ma rimane un ponte osseo crestale che sarà fondamentale per il percorso di ricostruzione dei tessuti duri e molli (Fig. 3).

Dopo un full fotografico completo, l’analisi dei fattori di rischio estetici, clinici e radiografici ha identificato la necessità di procedere all’estrazione dell’1.1 e sua sostituzione con una riabilitazione implantoprotesica secondo un timing e un protocollo di post estrattivo di tipo 3: estrazione, gestione dei volumi ossei e gengivali e a distanza di 4/5 mesi posizionamento dell’impianto.

L’obiettivo della prima fase terapeutica (terapia estrattiva) è stato di utilizzare una tecnica altamente predicibile che ci permettesse di riscostruire la parete ossea vestibolare mancante (porzione apicale della parete) e di mantenere i volumi gengivali permettendo la ricostruzione dei tessuti molli, incrementandone l’altezza e permettendo, nella fase implantare e protesica successiva, la corretta gestione della papilla interdentale.

Dopo anestesia plessica con articaina 1:100.000, senza incidere le papille mesiali e distali, viene delicatamente estratto l’1.1 con strumenti piezoelettrici preservando la corticale buccale presente (indispensabile per la gestione della chirurgia); dopo un’attenta toeletta chirurgica del sito si è proceduto ad una Ridge Augmentation con Socket Seal.

È stata quindi eseguita un’incisione vestibolare intrasulculare del sito senza toccare le papille, facendo scorrere la lama sul piano osseo crestale, e nella porzione più apicale dove era presente la discontinuità della corticale si è spostato la lama mesiale e distale e ancora apicale fino a ritrovare il piano osseo secondo le indicazioni della CBCT; è stato possibile così inserire una membrana in collagene suina Geistlich Bio-Gide® (Geistlich Pharma) opportunamente sagomata in modo che avesse un appoggio sui piani ossei (Fig. 4); all’interno dell’alveolo è stato posizionato Geistlich Bio-Oss® Collagen (Geistlich Pharma), osso bovino deproteinizzato con l’aggiunta di un 10% di collagene suino, materiale osteoconduttivo che oltre a essere mantenitore di spazio e scaffold per la rigenerazione ossea, funge anche da sostegno per il tessuto molle soprastante (Fig. 5).

Si è quindi proceduto dopo anestesia palatale a un prelievo tramite bisturi circolare di un punch epitelio connettivale di forma tondeggiante e misure simili all’alveolo dell’1.1 da sigillare; dopo la disepitelizzazione dei margini dell’alveolo si è proceduto alla sutura del punch al di sopra del sostituto osseo con suture Vicril 6-0 (Johnson & Johnson) con punti staccati alle quattro estremità e sutura a materassaio esterno incrociato compressiva (Fig. 6). In questa fase la paziente è stata riabilitata con un maryland bridge in composito cementato adesivamente.

La paziente è stata dimessa con terapia farmacologica di supporto e a due settimane si è proceduto alla rimozione delle suture riassorbibili e i controlli clinici sono stati eseguiti poi a 1 mese, 3 mesi e 5 mesi.

Al termine della fase di maturazione dei tessuti (5 mesi) (Fig. 7) si è evidenziato come da un punto di vista clinico siano stati mantenuti i volumi sul piano verticale (addirittura più coronali di circa 2 mm rispetto al centrale contro-laterale 2.1) e sul piano trasversale vestibolo palatale, e inoltre il nuovo esame CBCT evidenziava la ricostruzione della parete ossea vestibolare (Fig. 8).

L’esame CBCT è stato integrato con impronte digitali delle due arcate tramite scanner ottico Carestream 3600 (Carestream Dental) e i file Dicom ed STL e la ceratura diagnostica digitale sono stati caricati in un software di programmazione chirurgica (3 Diemme) dove è stato progettato il posizionamento dell’impianto sull’1.1, impianto Imax 3.3 x 13 (Ires Group), da inserire tramite chirurgia guidata con dima chirurgica ad appoggio dentale.

L’analisi al computer ha permesso di evidenziare il corretto posizionamento implantare nelle tre dimensioni dello spazio e, nella rappresentazione impianto centrica la presenza di osso a 360°; è stato possibile inoltre ricercare una stabilità primaria implantare che insieme a un asse di emergenza protesico corretto (palatale sotto il cingolo) potesse permettere di gestire un carico immediato con un provvisorio avvitato.

Al momento della chirurgia implantare, con opportuna terapia antibiotica di supporto (2 gr di amoxicillina e acido clavulanico 1 h prima dell’intervento) e dopo anestesia plessica con articaina 1:100.000, si è posizionata la dima chirurgica ed è stato preparato il sito implantare con il kit chirurgico dedicato, con tecnica di sottopreparazione, e posizionato poi l’impianto programmato Imax “3.3 x 13” (Ires Group); il torque di inserzione è stato superiore ai 70 Ncm e la frequenza di risonanza misurata con Osstel è risultata pari a 75 ISQ, confermando quindi la possibilità di eseguire il carico immediato (Fig. 9).

L’esame del sorriso della paziente evidenziava la necessità di correggere ancora lievemente sul piano trasversale il bombè radicolare dell’1.1 così da simulare la bozza radicolare e contestualmente di correggere la recessione sull’elemento 2.1 che determinava uno slivellamento dei margini gengivali e dell’armonia del sorriso.

Per minimizzare l’invasività della chirurgia e limitare la gestione del lembo si è proceduto a una tecnica a tunnel con incisione intrasulculare (Fig. 10) che dal margine gengivale del sito di preparazione implantare 1.1, con incisione a spessore parziale, crei un tasca vestibolare e si congiunga poi con il margine intrasulculare del 2.1 dove, sempre a spessore parziale, si è arrivati ad un’incisione oltre la giunzione mucogengivale per permettere così la mobilizzazione del lembo e il suo scorrimento in direzione coronale per la ricopertura radicolare.

Per ricoprire la recessione sul dente naturale 2.1, dopo attenta levigatura della radice e condizionamento con EDTA (Prefgel Straumann), si è proceduto con un prelievo palatale tramite incisione rettangolare epitelio connettivale di spessore di 1,5 mm, altezza di circa 4 mm e lunghezza pari alla zona da trattare, circa 10 mm (Fig. 11). Una volta suturato il sito donatore, si è provveduto alla disepitelizzazione del prelievo che ha permesso di ottenere un innesto di connettivo di spessore 1 mm e altezza 4 mm che è stato posizionato e suturato con sutura Vicril 7-0 (Johnson & Johnson) sulla recessione del 2.1. Il lembo è stato poi riposizionato coronale e fissato in questa posizione con una sutura in ePTFE 4-0 (Omnia) ancorata alla superficie vestibolare della corona del 2.1.

A livello dell’impianto 1.1 è stata inserita a busta una matrice volumetricamente stabile in collagene di origine suina Geistlich Fibro-Gide® (Geistlich Pharma) (Fig. 12) stabilizzata con una sutura riassorbibile Vicril 6-0 (Johnson & Johnson) che grazie alla sua ottima integrazione e stabilità nel tempo permetterà di ricostruire la bozza radicolare e ottenere un ideale volume dei tessuti molli attorno all’impianto.

La procedura è terminata con un’impronta digitale del tragitto dei tessuti molli e della posizione dell’impianto con scan body e il file è stato inviato al laboratorio per la finalizzazione del provvisorio.

Il laboratorio che aveva già eseguito la ceratura diagnostica digitale ha ottimizzato la realizzazione della corona provvisoria avvitata con il nuovo profilo dei tessuti molli corretti. Risulta fondamentale in questa fase gestire correttamente il profilo sub gengivale del provvisorio (ali di gabbiano) mantenendolo concavo senza creare compressione sui tessuti innestati e permettendone la corretta maturazione, e solo in un secondo momento eventualmente aumentare il bombè con del composito flow. I punti di contatto mesiali e distali sono stati gestiti secondo le indicazioni di Tarnow e Coll. per ottenere la completa riformazione delle papille interdentali e una corretta parabola gengivale.

A 24 ore dalla chirurgia è stato posizionato il provvisorio con assenza di compressione vestibolare per un carico immediato non funzionale, svincolandolo naturalmente nei contatti di centrica, protrusiva e lateralità (Fig. 13). A poche ore dall’intervento si evidenziano dei tessuti perfetti, con un volume ideale creato dalla matrice e che ora verranno supportati nella fase di guarigione dalla presenza della corona provvisoria così sagomata (Fig. 14).

La paziente è stata dimessa con terapia farmacologica di supporto ed è stata ricontrollata con controlli clinici e articolari a 2 settimane (rimozione punti), e poi a 4, 8, 12 e 16 settimane, osservando la maturazione dei tessuti molli e la guarigione ossea radiografica.

A distanza di 4 mesi dalla chirurgia implantare abbiamo ottenuto sul piano frontale un ottimo livellamento delle parabole gengivali con il ripristino di un’anatomia corretta e ideale sia dei margini gengivali di 1.1 e 2.1 sia delle papille interdentali mesiali e distali alla corona sull’impianto dell’1.1 (Fig. 15), mentre la rimozione del provvisorio avvitato ha permesso di evidenziare sul piano trasversale il condizionamento dei tessuti molli, la perfetta integrazione della matrice Geistlich Fibro-Gide® e la vascolarizzazione del sito con fibre circonferenziali ripristinando la corretta ideale anatomia attorno a un corona su impianto dal centro verso la periferia con connettivo, epitelio giunzione e epitelio sulculare (Figg. 16, 17); il nuovo livello di frequenza di risonanza è salito fino a 81 ISQ.

La finalizzazione del caso ha previsto l’utilizzo di un protocollo di scansione digitale con impronta ottica dell’arcata dentaria con provvisorio in situ, del provvisorio fuori della bocca, del condizionamento dei tessuti molli (tragitto transmucoso) e della posizione implantare rilevata con lo scan body, oltre naturalmente all’impronta antagonista e il check di registrazione occlusale (Fig. 18): tutto ciò permette di leggere il condizionamento dei tessuti molli ottenuti e il profilo del provvisorio (corretto nella fase di guarigione) che l’ha determinato e ricreare una corona definitiva che si “appoggi” perfettamente nei tessuti così ottenuti.

Le fasi di laboratorio anch’esse eseguite con un percorso quasi completamente digitale (necessità di avere anche un modello di lavoro in poliuretano per le stratifiche della ceramica) hanno previsto la realizzazione di una corona in zirconio ceramica stratificata avvitata con profilo di emergenza subgengivale concavo che rispetti il condizionamento dei tessuti molli ottenuti dagli innesti (punch epitelio connettivale delle fase estrattiva e matrice eterologa nella fase implantare) e dalla loro modellazione protesica durante il carico immediato.

Dopo una prova estetica del colore e della tessitura superficiale, e un controllo radiografico bidimensionale, il caso è stato finalizzato posizionando il restauro in ceramica avvitato che è stato serrato con torque di 25 Ncm (Fig. 19).

Si è ottenuto un mimetismo ideale e completamente naturale sia per quanto riguarda la componente bianca del restauro (ceramica) sia per la componente rosa (profilo, spessore e anatomia dei tessuti molli) risultando in un’estetica eccellente (Figg. 20-24).

Il controllo clinico e radiografico tridimensionale a distanza di 2 mesi ha evidenziato la perfetta integrazione della corona protesica e dalle immagini radiali della CBCT si evidenzia sia la presenza di una corticale ossea ben mantenuta che rispetta i 2 mm richiesti dalle indicazioni della Letteratura Scientifica (ITI Treatment Guide Vol. 1-6), sia lo spazio vestibolare crestale radiotrasparente occupato dal tessuto molle ottenuto tramite l’innesto di matrice eterologa e l’opportuna morfologia del profilo sub gengivale della corona protesica (Figg. 25, 26).

Caso clinico del Dr. Filippo Tomarelli e Dr. Maurizio De Francesco.