Sostituzione immediata di un incisivo laterale superiore: caso clinico con 3 anni di follow-up

Una paziente di 46 anni, non fumatrice, ed in buone condizioni sistemiche, si presenta lamentando la comparsa di una discromia gengivale a livello dell’aspetto vestibolare dell’elemento 1.2 ed una sensibilità alterata dello stesso a stimoli termici.
All’esame obiettivo, si evidenzia la trasparenza di una radice discromica dell’elemento attraverso la gengiva aderente, a cui si associa il riscontro alla radiografia periapicale, di un’immagine compatible con un riassorbimento esterno dell’elemento.

Tale quadro viene confermato dall’esame CBCT, che evidenza inoltre la presenza di una corticale vestibolare di spessore < 1 mm, fenestrata a livello dell’apice radicolare dell’elemento, ma che identifica la presenza di osso residuo apicalmente e palatamente alla radice dell’elemento 1.2, rientrando pertanto in una classe alveolare di tipo 1 secondo Kan et al. (Kan et al. 2011).

A livello dei tessuti molli, si riscontra la presenza di una recessione di classe RT3 (Cortellini et al. 2018) di 1 mm di profondità in sede 1.2, con parziale perdita delle papille interdentali, associata ad una altezza di tessuto cheratinizzato di 2 mm e a uno spessore della gengiva libera di 0,5 mm. L’analisi funzionale della paziente evidenzia inoltre la presenza di un morso profondo, con presenza di uno spazio occlusale minimo nella zona di interesse.

Sulla base di tali premesse, è stata pertanto esclusa la possibilità di realizzare l’estrazione dell’elemento abbinata ad una provvisorizzazione della zona con un Maryland bridge adesivo, in quanto avrebbe richiesto una preparazione palatale degli elementi 1.1 e/o 1.3, e si è proceduto alla collocazione di un impianto immediato a supporto di un provvisorio immediato.

La preparazione pre-operatoria è consistita in: a) una seduta di igiene orale circa 2 settimane prima dell’intervento; b) profilassi antisettica mediante sciacqui con collutorio a base di clorexidina 0,12% da iniziarsi 3 giorni prima dell’intervento; c) profilassi antibiotica mediante somministrazione orale di 2 grammi di amoxicillina + acido clavulanico un’ora prima dell’intervento.
L’intervento chirurgico ha previsto il disegno di un lembo trapezoidale in sede 1.2, a spessore misto (parziale – totale – parziale), seguito dall’estrazione atraumatica dell’elemento e dall’identificazione della fenetrazione apicale. Si è proceduto quindi con la collocazione dell’impianto immediato in posizione palatale all’interno dell’alveolo, guidato attraverso l’uso di una mascherina termostampata, ed al confezionamento di un provvisorio immediato avvitato, ribasato attraverso la stessa mascherina. Il provvisorio è stato pertanto utilizzato durante il suo posizionamento come un dispositivo per la stabilizzazione coronale di una membrana in collagene. In seguito si è proceduto con il riempimento del gap vestibolare all’impianto ed il recontouring della corticale vestibolare, mediante applicazione di uno xenoinnesto osseo particolato, e la stabilizzazione apicale e laterale della membrana in collagene mediante una combinazione di pin in titanio e suture riassorbibili (PGA 7/0). Una volta stabilizzata la membrana, si è proceduto con il prelievo di un innesto epitelio-connettivale dalla tuberosità mascellare, con la sua disepitelizzazione extra-orale, e stabilizzazione alla base delle papille anatomiche disepitelizzate con suture riassorbibili (PGA 7/0).

Infine, la chirurgia è stata completata con l’avanzamento coronale del lembo a spessore variato e la sua stabilizzazione con suture coronali sling (PGA 6/0) ed intramurali lungo le incisioni di svincolo (PGA 7/0).
La paziente è stata dimessa in stato vigile e orientato, con un coagulo competente, e con le seguenti istruzioni post-operatorie: a) applicazione di impacchi di ghiaccio sulla zona operata per le prime 6-8 ore dopo l’intervento; b) terapia antibiotica mediante 2 grammi di amoxicillina + acido clavulanico per 6 giorni dopo l’intervento; c) terapia analgesico/antinfiammatoria con ketoprofene + sali di lisina nella prima settimana postoperatoria; d) sciacqui con collutorio a base di clorexidina 0,12% fino alla rimozione dei punti di sutura; e) dieta fredda e liquida per 24 ore dopo l’intervento e dieta morbida fino a rimozione dei punti.

Alla rimozione dei punti, eseguita a distanza di 14 giorni, è stata riscontrata una buona guarigione della ferita chirurgica, senza nessuna complicanza rilevante.

A sei mesi postoperatori, è stato rimosso il provvisorio avvitato e sono state realizzate le fasi protesiche per la finalizzazione del caso. Nel corso del processo di maturazione dei tessuti, si è verificata una parziale esposizione dell’innesto connettivale, mantenendo tuttavia un margine gengivale vestibolare in posizione coronale rispetto all’omologo controlaterale.

A tre anni, si riscontra una soddisfacente integrazione estetica e funzionale della riabilitazione.