Trattamento ricostruttivo di difetto parodontale infraosseo associato ad anomalia radicolare con Single Flap Approach

Sulla base della valutazione parodontale del paziente, eseguita mediante la raccolta dei parametri biometrici e la valutazione di esami radiografici complementari (ortopantomografia), è stata formulata una diagnosi di parodontite cronica di grado moderato generalizzato. Nessuno degli elementi dentari esaminati presentava profondità di sondaggio (PPD = 5mm ad eccezione di 1.1 che presentava valori di PPD pari a 14mm, 11mm e 9mm in corrispondenza degli aspetti mesio-vestibolare, vestibolare e mesio-palatino, rispettivamente. I corrispettivi valori di CAL (livello di attacco clinico) erano di 16mm, 12mm e 10mm (Fig 1a, b, c). Tali siti risultavano associati a sanguinamento e suppurazione al sondaggio. Risultava, inoltre, evidente un tragitto fistoloso localizzato a distanza di 6mm dal margine gengivale vestibolare (Fig 2). La valutazione radiografica, eseguita tramite radiografia endorale periapicale, ha evidenziato un’area di radiotrasparenza a carico dell’osso alveolare peri-radicolare, localizzata in corrispondenza dell’aspetto mesiale di 1.1. Tale radiotrasparenza dalla forma oblunga si estendeva per circa 8mm in direzione corono-apicale e per circa 3mm in senso mesio-distale. Risultava, inoltre, osservabile un frammento radio-opaco di forma appuntita, lungo circa 5mm, quasi completamente separato dalla superficie radicolare e proteso verso il centro della radio trasparenza (Fig 3). La presenza di questo reperto radiografico ha fatto ipotizzare che la lesione potesse essere provocata da un Cemental Tear (CT). Il CT è una condizione clinica di raro riscontro, caratterizzata da un distacco (completo o incompleto) di una porzione di cemento dall’interfaccia cemento-dentinale lungo la superficie radicolare. Espressione di una vera e propria esfoliazione della superficie radicolare, può essere paragonato alla separazione di una porzione di corteccia dal tronco sottostante. Da un punto di vista clinico, il CT può gravemente compromettere la prognosi di un elemento dentario in quanto capace di determinare una perdita di attacco localizzata e rapidamente progressiva nonché un aumento della PPD. Tale condizione, se misconosciuta, può inevitabilmente portare alla perdita dell’elemento dentario.

Trattamento non-chirurgico
Il trattamento non-chirugico ha previsto un’unica seduta di Scaling and Root Planning eseguita con strumenti meccanici (Piezosteril 5; Castellini S.p.A.) e manuali (lima di Hirschfeld # 9/10 Man #6 anteriore; Hu-Friedy). Nello specifico, la superficie radicolare di 1.1 è stata sottoposta a levigatura approfondita nel tentativo di rimuovere il CT e regolarizzare la superficie radicolare. La visita di rivalutazione, eseguita a distanza di 3 settimane dalla seduta di strumentazione professionale, non ha evidenziato alcuna alterazione dei parametri a carico dell’elemento 1.1. I valori di PPD, infatti, risultavano invariati ed ancora associati a sanguinamento e suppurazione al sondaggio. Una seconda indagine radiografica ha confermato la persistenza di un’area di radiotrasparenza peri-radicolare ed il frammento radio opaco di CT. È stato, pertanto, deciso di approcciare chirurgicamente la lesione per rimuovere definitivamente il CT.

Procedura chirurgica
L’area chirurgica è stata anestetizzata utilizzando mepivacaina con adrenalina 1:100.000. Nessuna anestesia infiltrativa è stata eseguita in corrispondenza delle papille interprossimali per evitare l’ischemia eccessiva dei tessuti interdentali. Il sondaggio trascrevicolare, eseguito nella fase immediatamente precedente la chirurgia, ha messo in evidenza un’estensione interprossimale e prevalentemente vestibolare del difetto intraosseo. La lesione è stata, pertanto, approcciata in accordo ai principi del Single Flap Approach (SFA) vestibolare: un’incisione intrasulculare è stata eseguita dall’ aspetto distale di 1.2 all’ aspetto distale di 2.1. In corrispondenza delle papille interdentali sono state eseguite delle incisioni oblique mantenendo la lama del bisturi perpendicolare alla superficie ossea sottostante. Nessuna incisione di rilascio è stata effettuata. Con l’ausilio di uno scollaperiostio microchirurgico (P-TROM; Hu-Friedy) è stato sollevato un lembo a busta mucoperiosteo sul solo versante vestibolare, mantenendo intatti i tessuti sul versante palatino ed interprossimale. Il debridement intraoperatorio del difetto, avvenuto combinando l’azione di strumenti manuali (lima di Hirschfeld # 9/10 Man #6 anteriore; Hu-Friedy) e ultrasonici (Piezosteril 5; Castellini S.p.A.), ha consentito l’identificazione del frammento di CT. Il frammento, localizzato in corrispondenza dell’aspetto mesiale della radice di 1.1 (Fig 4), presentava una consistenza dura e mineralizzata (verosimilmente cemento radicolare) ed una forma concava e complementare a quella della superficie radicolare dalla quale si era esfoliato. La sua rimozione, eseguita con l’ausilio di una curette, ha evidenziato un’anomalia strutturale della radiceche sottominava il frammento di CT. Tale anomalia corrispondeva ad una proiezione dello smalto, ovvero una estensione ectopica dello smalto apicalmente la linea di giunzione amelo cementizia (CEJ) (Fig 5). Con l’utilizzo di un kit di frese dedicato (Perio Set Intensiv; Pearson, Sylmar) si è, quindi, provveduto ad eliminare la componente di smalto ectopico, regolarizzando la superficie radicolare sottostante (Fig 6). Al completamento del debridement chirurgico, il difetto risultava costituito da una componente a due pareti nella porzione più coronale ed una componente a tre pareti nella porzione più apicale. La componente intraossea del difetto, di profondità pari a 13mm, è stata riempita con un biomateriale a base di osso bovino deproteinizzato (Geistlich Bio-Oss, Geistlich Pharma AG) (Fig 7a). Una membrana riassorbibile in collagene (Geistlich Bio-Gide, Geistlich Pharma AG) è stata, poi, posizionata a sua copertura adattandone la porzione interdentale sotto alla papilla orale intatta (Fig 7b). Una sutura (VICRYL 6.0; Ethicon) a materassaio orizzontale interno è stata posizionata tra il lembo vestibolare e la base della papilla orale allo scopo riposizionare lembo. Una seconda sutura a materassaio verticale interno è stata posizionata tra la porzione più coronale del lembo e la porzione più coronale della papilla ottenendo una chiusura per prima intenzione. Una terza sutura interrotta è stata, infine, posizionata per assicurare ulteriormente la chiusura della linea di incisione (Fig 8).

Protocollo post chirurgico
Il paziente è stato invitato ad astenersi dalle procedure meccaniche di igiene orale domiciliare in corrispondenza dell’area trattata chirurgicamente per le 2 settimane successive all’intervento. Il controllo di placca locale è stato favorito dall’utilizzo di un colluttorio a base di clorexidina 0,12% (Curasept 0,12%; Curaden Healthcare) (2 sciacqui/die per 4 settimane). Le suture sono state rimosse a distanza di 2 settimane dalla chirurgia. Il paziente è stato, infine, inserito in un programma di richiami bi-settimanali per i 3 mesi successivi la chirurgia. Ciascuna seduta di richiamo ha previsto la rimozione di placca sopra gengivale ed il rinforzo delle istruzioni di igiene orale domiciliare.

Risultati
La rivalutazione, eseguita a distanza di 6 mesi dalla chirurgia, ha rilevato PPD pari a 2 e 3mm in corrispondenza degli aspetti mesio-vestibolare e vestibolare, rispettivamente. I valori di CAL erano pari a 6mm e 5mm in corrispondenza degli aspetti mesio-vestibolare e vestibolare, rispettivamente. (Fig 9a,b). Entrambi i siti risultavano negativi al sanguinamento e alla suppurazione al sondaggio. L’indagine radiografica, infine, ha consentito di valutare l’assenza del CT ed il completo riempimento del difetto (Fig 10).

Immagini per gentile concessione di LSWR, pubblicate in: Simonelli A, Farina R, Rizzi A, Trombelli L (2013) Dental Cadmos 6(81):365-373